様式第12号（第44条関係）

一級
二級
木造

　　　　　建築士事務所登録事項変更届

下記のとおり登録事項に変更が生じましたので，建築士法第23条の５の規定により届け出ます。
年　　　月　　　日
指定事務所登録機関
　　　　　　　　　　　　　　　　　殿
一般社団法人茨城県建築士事務所協会会長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　事務所法人　法　人　名　称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　建築士事務所　開 設 者 氏 名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名　　　    称
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　登　録　番　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　登 録 年 月 日

記
項　　　　　　目	変　更　前	変　更　後	変更年月日	
変

更

事

項	建
築
士
事
務
所	フリガナ
名　　称			　年　月　日	
						
		所 在 地	〒	〒		
		電話番号				
	開

設

者	個

人	フリガナ
氏　　名			　年　月　日	
							
			住　　 所	〒	〒		
		法

人	フリガナ
名　　称			　年　月　日	
							
			所 在 地	〒	〒		
			役　　員	別紙１「役員名簿」のとおり	　年　月　日	
	管理建築士	登録種別			　年　月　日	
		登録番号	第　　　　　　　　　　号	第　　　　　　　　　　号		
		フリガナ
氏　　名				
						
		管理建築士講習を修了
した年月日及び修了番
号		年　　月　　日

		構造設計一級建築士又
は設備設計一級建築士
である場合にあつて
は，その旨				
		構造設計一級建築士証
又は設備設計一級建築
士証の交付番号	第　　　　　　　　　　号	第　　　　 　　　 　　号		
	所属建築士	別紙２「所属建築士変更事項」のとおり	

備考　１　※欄は，記入しないでください。
　２　変更事項欄については，変更があつた事項のみ記入してください。	※審査	

別紙１

役員名簿

［記入注意］
この書類は，申請者が法人である場合にのみ提出してください。
変　更　前	変　更　後	
フリガナ	役　職	フリガナ	役　職	生　年　月　日	
氏　　名		氏　　名			
			男・女		
　　年　月　日

			男・女		
　　年　月　日

			男・女		
　　年　月　日

			男・女		
　　年　月　日

			男・女		
　　年　月　日

			男・女		
　　年　月　日

			男・女		
　　年　月　日

			男・女		
　　年　月　日

			男・女		
　　年　月　日

			男・女		
　　年　月　日

			男・女		
　　年　月　日

			男・女		
　　年　月　日

			男・女		
　　年　月　日

			男・女		
　　年　月　日

			男・女		
　　年　月　日

			男・女		
　　年　月　日

			男・女		
　　年　月　日

			男・女		
　　年　月　日

別紙２

所属建築士変更事項

新たに所属建築士となつた者及び登録情報に変更があつた所属建築士
　　フリガナ
　　氏　　名	一級建築士，二
級建築士又は木
造建築士の別	登録番号	登録を受けた都
道府県名（二級
建築士又は木造
建築士の場合）	構造設計一級建
築士又は設備設
計一級建築士で
ある場合にあつ
ては，その旨	構造設計一級建
築士証又は設備
設計一級建築士
証の交付番号	所属した年月日又は変更年月日及び事由	
						　　　　年　月　日	
							
						　　　　年　月　日	
							
						　　　　年　月　日	
							
						　　　　年　月　日	
							
変更後の所属建築士の数	
　　一級建築士　　　　名
うち　構造設計一級建築士　　　　名
　　　　　　設備設計一級建築士　　　　名	二級建築士　　　　名	木造建築士　　　　名	

現行の所属建築士及び所属を外れた建築士
　　フリガナ
　　氏　　名	一級建築士，二
級建築士又は木
造建築士の別	登録番号	登録を受けた都
道府県名（二級
建築士又は木造
建築士の場合）	構造設計一級建
築士又は設備設
計一級建築士で
ある場合にあつ
ては，その旨	構造設計一級建
築士証又は設備
設計一級建築士
証の交付番号	所属を外れた年月日
又は変更年月日及
び事由	
						　　　　年　月　日	
							
						　　　　年　月　日	
							
						　　　　年　月　日	
							
						　　　　年　月　日	
							
変更前の所属建築士の数	
　　一級建築士　　　　名
うち　構造設計一級建築士　　　　名
設備設計一級建築士　　　　名	二級建築士　　　　名	木造建築士　　　　名	

備考 　現行の所属建築士及び所属を外れた建築士の欄には，従前に登録された全ての所属建築士について記入し，そのうち所属を外れた建築士について，所属を外れた年月日を記入してください。