様式第3号(第10条)
特定公共的施設整備基準適合状況報告書
年　　月　　日　　
　　茨城県知事　　　　殿
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　
法人にあっては，主たる事務所の所在地　　　
及び名称並びに代表者の職氏名　　　　　　　
　　　　年　　月　　日付け　　第　　号で求めのあった特定公共的施設の整備基準への適合状況について，次のとおり報告します。
特定公共的施設の所在地	　	
		
特定公共的施設の名称	　	
		
特定公共的施設の用途(主なもの)	　	床面積の合計	㎡(戸)	
				
特定公共的施設の棟別概要	建築物の棟の名称	階数	床面積	備考	
					
	　	　	㎡(戸)	　	
					
	　	　	㎡(戸)	　	
					
	　	　	㎡(戸)	　	
					
	　	　	㎡(戸)	　	
					
	　	　	㎡(戸)	　	
					
合計　(棟)	―	㎡(戸)	　	
				
連絡先	住所	　	会社名	　	
					
	担当者名	　	電話番号	　	
					
　(備考)　1　床面積欄には，公衆便所にあっては便房数を，共同住宅等にあっては戸数を記入すること。
　　　　　2　別紙(整備基準への適合状況表)は，棟ごとに記入すること。
　　　　　3　以下の欄は，記入しないでください。
受付	　	
		
　		

(別紙)　　　　　　　　　特定公共的施設の整備基準への適合状況表					
建築物の棟の名称	棟	階数	地上　　階，地下　　階	
特定公共的施設の用途(主なもの)	　	

1　出入口	有	無	　	備考	※	
(1)　直接地上へ通ずる1以上の出入口	ア　幅は，内のりを80㎝以上	有	無	適	否	　	　	
								
	イ　戸は，自動式又は車椅子使用者が円滑に開閉して通過できる構造	有	無	適	否	　	　	
								
	ウ　車椅子使用者が通過する際に支障となる段差の解消	有	無	適	否	　	　	
								
(2)　駐車場へ通ずる1以上の出入口	ア　幅は，内のりを80㎝以上	有	無	適	否	　	　	
								
	イ　戸は，自動式又は車椅子使用者が円滑に開閉して通過できる構造	有	無	適	否	　	　	
								
	ウ　車椅子使用者が通過する際に支障となる段差の解消	有	無	適	否	　	　	
								
(3)　各室の1以上の出入口	ア　幅は，内のりを80㎝以上	有	無	適	否	　	　	
								
	イ　戸は，自動式又は車椅子使用者が円滑に開閉して通過できる構造	有	無	適	否	　	　	
								
	ウ　車椅子使用者が通過する際に支障となる段差の解消	有	無	適	否	　	　	

2　廊下等	有	無	　	備考	※	
(1)　表面は，粗面又は滑りにくい材料の仕上げ	有	無	適	否	　	　	
							
(2)　段を設ける場合の措置	有	無	　	　	　	
　	ア　手すりの設置	有	無	適	否	　	　	
								
	イ　回り段を設けない	有	無	適	否	　	　	
								
	ウ　表面は，粗面又は滑りにくい材料の仕上げ	有	無	適	否	　	　	
								
	エ　段は，識別しやすく，かつ，つまずきにくい構造	有	無	適	否	　	　	
								
	オ　近接の廊下等及び踊り場への注意喚起用床材の敷設	有	無	適	否	　	　	
								
(3)　直接地上へ通ずる出入	ア　幅は，内のりを120㎝以上	有	無	適	否	　	　	
								
	イ　末端及び50ｍ以内ごとに車椅子で転回可能な部分の確保	有	無	適	否	　	　	
								
口から各室の出入口までの1以上の経路	ウ　高低差がある場合の措置	車椅子使用者用特殊構造昇降機の設置	有	無	適	否	　	　	
									
		傾斜路及び踊り場の設置	有	無	適	否	　	　	
									
	　	傾斜路及び踊り場設置の場合の構造	(ア)　幅は,内のりを120㎝(段を併設する場合は90㎝)以上	有	無	適	否	　	　	
										
			(イ)　勾配は，1／12(傾斜路の高さが16㎝以下の場合は1／8)以下	有	無	適	否	　	　	

			(ウ)　高さが75㎝を超える傾斜路の踏み幅150㎝以上の踊り場の設置	有	無	適	否	　	　	

			(エ)　手すりの設置	有	無	適	否	　	　	
										
			(オ)　表面は，粗面又は滑りにくい材料の仕上げ	有	無	適	否	　	　	

			(カ)　踊り場及び廊下等と識別しやすい措置	有	無	適	否	　	　	
										
			(キ)　近接の廊下等及び踊り場への注意喚起用床材の敷設	有	無	適	否	　	　	

	エ　出入口等に接する部分の水平の確保	有	無	適	否	　	　	
								
駐車場へ通ずる出入口から各室の出入口までの1以上の経路	ア　幅は，内のりを120㎝以上	有	無	適	否	　	　	
								
	イ　末端及び50ｍ以内ごとに車椅子で転回可能な部分の確保	有	無	適	否	　	　	
								
	ウ　高低差がある場合の措置	車椅子使用者用特殊構造昇降機の設置	有	無	適	否	　	　	
									
		傾斜路及び踊り場の設置	有	無	　	　	　	
	　	傾斜路及び踊り場	(ア)　幅は,内のりを120㎝(段を併設する場合は90㎝)以上	有	無	適	否	　	　	
										
			(イ)　勾配は，1／12(傾斜路の高さが16㎝以下の場合は1／8)以下	有	無	適	否	　	　	

			(ウ)　高さが75㎝を超える傾斜路の踏み幅150㎝以上の踊り場の設置	有	無	適	否	　	　	

										
　	　	設置の場合の構造	(エ)　手すりの設置	有	無	適	否	　	　	
										
			(オ)　表面は，粗面又は滑りにくい材料の仕上げ	有	無	適	否	　	　	

			(カ)　踊り場及び廊下等と識別しやすい措置	有	無	適	否	　	　	

			(キ)　近接の廊下等及び踊り場への注意喚起用床材の敷設	有	無	適	否	　	　	

	エ　出入口等に接する部分の水平の確保	有	無	適	否	　	　	
								
(4)　直接地上へ通ずる出入口から受付等までの廊下等	誘導用床材の敷設及び音声誘導装置等の設置	有	無	適	否	　	　	
	その他の措置
(　　　　　　　　　　　　　　　)			適	否	　	　	
								
(5)　廊下等に設けられる傾斜路及びその踊り場	ア　幅は，内のりを120㎝(段を併設する場合は90㎝)以上	有	無	適	否	　	　	
								
	イ　勾配は，1／12(傾斜路の高さが16㎝以下の場合は1／8)以下	有	無	適	否	　	　	
								
	ウ　高さが75㎝を超える傾斜路の踏み幅150㎝以上の踊り場の設置	有	無	適	否	　	　	
								
	エ　手すりの設置	有	無	適	否	　	　	
								
	オ　表面は，粗面又は滑りにくい材料の仕上げ	有	無	適	否	　	　	
								
	カ　踊り場及び廊下等と識別しやすい措置	有	無	適	否	　	　	
								
	キ　近接の廊下等及び踊り場への注意喚起用床材の敷設	有	無	適	否	　	　	

3　階段	有	無		　	備考	※	
						
(1)　手すりの設置	有	無	適	否	　	　	
							
(2)　主たる階段には，回り段を設けない	有	無	適	否	　	　	
							
(3)　表面は，粗面又は滑りにくい材料の仕上げ	有	無	適	否	　	　	
							
(4)　段は，識別しやすく，かつ，つまずきにくい構造	有	無	適	否	　	　	
							
(5)　近接の廊下等及び踊り場への注意喚起用床材の敷設	有	無	適	否	　	　	

4　昇降機	有	無	　	備考	※	
(1)　昇降機の設置(平屋以外の建築物で2,000㎡以上のもの)	有	無	　	　	　	
(2)	ア　籠の床面積は，1.83㎡以上	有	無	適	否	　	　	
昇降機設置の場合の構造								
	イ　籠の奥行きは，内のりを135㎝以上	有	無	適	否	　	　	
	ウ　籠の平面形状は，車椅子の転回に支障のないもの	有	無	適	否	　	　	
	エ　籠の停止予定階及び現在位置の表示装置の設置	有	無	適	否	　	　	
	オ　籠の到着階及び戸の閉鎖を音声で知らせる装置の設置	有	無	適	否	　	　	
	カ　籠及び昇降路の出入口の幅は，内のりを80㎝以上	有	無	適	否	　	　	
	キ　籠内及び乗降ロビーに車椅子使用者が利用しやすい位置への制御装置の設置	有	無	適	否	　	　	
	ク　視覚障害者が円滑に操作することができる構造の制御装置の設置	有	無	適	否	　	　	
	ケ　乗降ロビーの幅及び奥行きは，内のりを150㎝以上	有	無	適	否	　	　	
	コ　乗降ロビーに昇降方向を音声で知らせる装置の設置	有	無	適	否	　	　	

5　便所	有	無	　	備考	※	
便所の設置数	男子用　　か所	女子用　　か所	共用　　か所	　	　	
(1)	ア　車椅子使用者用便房の設置	有	無	適	否	　	　	
	イ　便房及び便所の出入口の幅は，内のりで80㎝以上	有	無	適	否	　	　	
	ウ　便房及び便所の戸は，車椅子使用者が円滑に開閉して通過できる構造	有	無	適	否	　	　	
	エ　非常ベルの設置	有	無	適	否	　	　	
	オ　オストメイト対応設備等の設置及びその旨の見やすい方法による表示	有	無	適	否	　	　	
(2)　床置式等の小便器の設置	有	無	適	否	　	　	

6　駐車場	有	無	　	備考	※	
(1)　車椅子使用者用駐車施設の設置	有	無	適	否	　	　	
							
(2)　車椅子使用者用駐車施設の構造	ア　建築物の出入口から近い位置に設置	有	無	適	否	　	　	
								
	イ　幅は，350㎝以上	有	無	適	否	　	　	
								
	ウ　車椅子使用者用である旨の表示の設置	有	無	適	否	　	　	
								
(3)　車椅子使用者用駐車施設へ通ずる出入口から車椅子使用者用駐車施設に至る駐車場内の通路	ア　表面は，粗面又は滑りにくい材料の仕上げ	有	無	適	否	　	　	
								
	イ　段を設ける場合の措置	有	無		　	　	　	
							
	　	(ア)　手すりの設置	有	無	適	否	　	　	
									
		(イ)　回り段を設けない	有	無	適	否	　	　	
									
		(ウ)　表面は，粗面又は滑りにくい材料の仕上げ	有	無	適	否	　	　	
									
		(エ)　段は，識別しやすく，かつ，つまずきにくい構造	有	無	適	否	　	　	
									
	ウ　幅員は，120㎝以上	有	無	適	否	　	　	
								
	エ　高低差がある場合の措置	車椅子使用者用特殊構造昇降機の設置	有	無	適	否	　	　	

		傾斜路及び踊り場の設置	有	無		　	　	　	
								
　	傾斜路及び踊り場設置の場合の構造	(ア)　幅は,内のりを120㎝(段を併設する場合は90㎝)以上	有	無	適	否	　	　	

									

		(イ)　勾配は，1／12(傾斜路の高さが16㎝以下の場合は1／8)以下	有	無	適	否	　	　	

									

									
		(ウ)　高さが75㎝を超える傾斜路の踏み幅150㎝以上の	有	無	適	否	　	　	

　　	　	踊り場の設置	　	　	　	　	　	　	
		(エ)　手すりの設置	有	無	適	否	　	　	
									
		(オ)　表面は，粗面又は滑りにくい材料の仕上げ	有	無	適	否	　	　	
		(カ)　踊り場及び廊下等と識別しやすい措置	有	無	適	否	　	　	

									
		(キ)　近接の廊下等及び踊場への注意喚起用床材の敷設	有	無	適	否	　	　	

									

7　敷地内の通路	有	無		　	備考	※	
						
(1)　表面は，粗面又は滑りにくい材料の仕上げ	有	無	適	否	　	　	
							
(2)　段を設ける場合の措置	有	無		　	　	　	
						
　	ア　手すりの設置	有	無	適	否	　	　	
								
	イ　回り段を設けない	有	無	適	否	　	　	
								
	ウ　表面は，粗面又は滑りにくい材料の仕上げ	有	無	適	否	　	　	
								
	エ　段は，識別しやすく，かつ，つまずきにくい構造	有	無	適	否	　	　	
								
(3)　出入口から道等に至る1以上の敷地内の通路の構造	ア　幅員は，120㎝以上	有	無	適	否	　	　	
								
	イ　高低差がある場合の措置	車椅子使用者用特殊構造昇降機の設置	有	無	適	否	　	　	
									
		傾斜路及び踊り場の設置	有	無	　	　	　	
								
　	　	(ア)　幅は,内のりを120㎝(段を併設する場合は	有	無	適	否			
　	傾斜路及び踊り場設置の場合の構造	(90㎝)以上	　	　	　	　	　	　	
		(イ)　勾配は，1／12(傾斜路の高さが16㎝以下の場合は1／8)以下	有	無	適	否	　	　	

									

									
									
		(ウ)　高さが75㎝を超える傾斜路の踏み幅150㎝以上の踊り場の設置	有	無	適	否	　	　	

									

									
									
		(エ)　手すりの設置	有	無	適	否	　	　	
									
		(オ)　表面は，粗面又は滑りにくい材料の仕上げ	有	無	適	否	　	　	

									

		(カ)　踊り場及び廊下等と識別しやすい措置	有	無	適	否	　	　	

									
									
		(キ)　近接の廊下等及び踊り場への注意喚起用床材の敷設	有	無	適	否	　	　	

									

									
(4)　出入口から道等に至る1以上の敷地内の通路の構造	ア　誘導用床材の敷設及び音声誘導装置等の設置	有	無	適	否	　	　	
								
	イ　注意喚起用床材の敷設	有	無	適	否	　	　	
								
(5)　敷地内通路に設けられる傾斜路及び踊り場	ア　幅は，内のりを120㎝(段を併設する場合は90㎝)以上	有	無	適	否	　	　	

	イ　勾配は，1／12(傾斜路の高さが16㎝以下の場合は1／8)以下	有	無	適	否	　	　	

　	ウ　高さが75㎝を超える傾斜路の踏み幅150㎝以上の踊り場の設置	有	無	適	否	　	　	

	エ　手すりの設置	有	無	適	否	　	　	
								
	オ　表面は，粗面又は滑りにくい材料の仕上げ	有	無	適	否	　	　	
								
	カ　踊り場及び敷地内通路と識別しやすい措置	有	無	適	否	　	　	

8　客席	有	無		　	備考	※	
						
車椅子使用者用部分の設置	有	無	適	否			
車椅子使用者用部分の構造	(1)　奥行きは内のりを135㎝以上，幅は内のりを90㎝以上の車椅子使用者用客席の設置	有	無	適	否	　	　	
								
	(2)　床面の水平の確保	有	無	適	否	　	　	
								
車椅子使用者用部分への1以上の経路の措置	(1)	ア　幅は，内のりを80㎝以上	有	無	適	否	　	　	
	出入口の構造								
		イ　戸は，自動式又は車椅子使用者が円滑に開閉して通過できる構造	有	無	適	否	　	　	

		ウ　車椅子使用者が通過する際に支障となる段差の解消	有	無	適	否	　	　	
									
	(2)	ア　表面は，粗面又は滑りにくい材料の仕上げ	有	無	適	否	　	　	
	経路の措置								
		イ　段を設ける場合の措置	有	無		　	　	　	
								
		　	(ア)　手すりの設置	有	無	適	否	　	　	
										
			(イ)　回り段を設けない	有	無	適	否	　	　	
										
			(ウ)　表面は，粗面又は滑りにくい材料の仕上げ	有	無	適	否	　	　	
										
			(エ)　段は,識別しやすく,かつ，つまずきにくい構造	有	無	適	否	　	　	
										
		ウ　幅は，内のり120㎝以上	有	無	適	否	　	　	
									
		エ　末端及び50ｍ以内ごとに車椅子で転回可能な部分の確保	有	無	適	否	　	　	

		オ　高低差がある場合	車椅子使用者用特殊構造昇降機の設置	有	無	適	否	　	　	

　
　	　	の措置	傾斜路及び踊場の設置	有	無		　	　	　	
	　	傾斜路及び踊り場設置の場合の構造	(ア)　幅は，内のりを120㎝(段を併設する場合は90㎝)以上	有	無	適	否	　	　	

										
										
			(イ)　勾配は，1／12(傾斜路の高さが16㎝以下の場合は1／8)以下	有	無	適	否	　	　	

										

			(ウ)　高さが75㎝を超える傾斜路の踏み幅150㎝以上の踊り場の設置	有	無	適	否	　	　	

										
										
			(エ)　手すりの設置	有	無	適	否	　	　	
										
			(オ)　表面は,粗面又は滑りにくい材料の仕上げ	有	無	適	否	　	　	

										
			(カ)　踊り場及び廊下等と識別しやすい措置	有	無	適	否	　	　	

										
			(キ)　近接の廊下等及び踊り場への注意喚起用床材の敷設	有	無	適	否	　	　	

										
										
	　	カ　出入口等に接する部分の水平の確保	有	無	適	否	　	　	

9　洗面所	有	無		　	備考	※	
						
　1以上の洗面所の構造	(1)	ア　幅は，内のりを80㎝以上	有	無	適	否	　	　	
	出入口の構造								
		イ　戸は，自動式又は車椅子使用者が円滑に開閉して通過できる構造	有	無	適	否	　	　	

		ウ　車椅子使用者が通過する際に支障となる段差の解消	有	無	適	否	　	　	
									
　	(2)　床面は，滑りにくい仕上げ	有	無	適	否	　	　	
								
	(3)　1以上の洗面器及び鏡は,高さ,蹴込み等車椅子使用者に配慮した構造	有	無	適	否	　	　	

	(4)　1以上の水栓器具は，レバー式等の操作が容易な構造	有	無	適	否	　	　	

10　浴室	有	無		　	備考	※	
						
　1以上の浴室の構造	(1)　床面は，滑りにくい仕上げ	有	無	適	否	　	　	
								
	(2)　浴槽及び洗い場には，手すりの適切な設置	有	無	適	否	　	　	
								
	(3)　1以上の水栓器具は，レバー式等の操作が容易な構造	有	無	適	否	　	　	
								
	(4)　脱衣場を設置する場合は，腰掛台，手すり等を適切に配置	有	無	適	否	　	　	

11　更衣室及びシャワー室	有	無		　	備考	※	
						
　1以上の更衣室及びシャワー室の構造	(1)　床面は，滑りにくい仕上げ	有	無	適	否	　	　	
								
	(2)　1以上のシャワー室に手すりを設置	有	無	適	否	　	　	
								
	(3)　1以上の水栓器具は，レバー式等の操作が容易な構造	有	無	適	否	　	　	
								
	(4)　更衣室には，腰掛台，手すり等を適切に配置	有	無	適	否	　	　	

12　客室	有	無		　	備考	※	
						
　1以上の客室の構造	(1)	ア　幅は，内のりを80㎝以上	有	無	適	否	　	　	
									
　	出入口の構造	イ　戸は，自動式又は車椅子使用者が円滑に開閉して通過できる構造	有	無	適	否	　	　	

		ウ　車椅子使用者が通過する際に支障となる段差の解消	有	無	適	否	　	　	
									
	(2)　床面は，滑りにくい仕上げ	有	無	適	否	　	　	
								
	(3)　車椅子使用者が円滑に利用できる十分な床面積の確保及び手すり等の適切な配置	有	無	適	否	　	　	

	(4)　車椅子使用者が円滑に利用できる便房の設置	有	無	適	否	　	　	
								
　	(5)　車椅子使用者が円滑に利用できる浴室の設置	有	無	適	否	　	　	

13　案内設備	有	無	　	備考	※	
						
(1)　案内板を設置する場合	ア　高さ，照明，文字，表記方法の高齢者，障害者等への配慮	有	無	適	否	　	　	
								
	イ　点字による表示	有	無	適	否	　	　	
								
(2)　緊急誘導設備	ア　点滅灯又は電光表示板の適切な配置	有	無	適	否	　	　	
								
	イ　一斉放送ができる設備	有	無	適	否	　	　	

14　カウンター及び記載台	有	無		　	備考	※	
						
　1以上のカウンター及び記載台の構造	　高さ，蹴込み等に配慮した構造	有	無	適	否	　	　	

15　券売機	有	無		　	備考	※	
						
　1以上の券売機の構造	　高さ，蹴込み等に配慮した構造	有	無	適	否	　	　	

16　改札口及びレジ通路		有	無	　	備考	※	
						
　1以上の改札口及びレジ通路の構造	　幅員，高さ等に配慮した構造	有	無	適	否	　	　	

17　水飲み場	有	無	　	備考	※	
						
　1以上の水飲み場の構造	　高さ，蹴込み等に配慮した構造	有	無	適	否	　	　	

18　公衆電話台	有	無		　	備考	※	
						
　1以上の公衆電話台の構造	　高さ，蹴込み等に配慮した構造	有	無	適	否	　	　	

19　授乳及びおむつ替えの場所	有	無	　	備考	※	
(1)　授乳及びおむつ替えの場所の設置	有	無	適	否	　	　	
(2)　授乳及びおむつ替えの場所の構造	(ア)　ベビーベッドの配置	有	無	適	否	　	　	
	(イ)　椅子の配置	有	無	適	否	　	　	
　	(ウ)　その他授乳及びおむつ替えに必要な設備の配置	有	無	適	否	　	　	

20　幼児用遊び場	有	無	　	備考	※	
(1)　幼児用遊び場の設置	有	無	適	否	　	　	
(2)　幼児用遊び場の構造	(ア)　床面及び壁面は柔らかく，なめても安全な材料の仕上げ	有	無	適	否	　	　	
	(イ)　なめても安全な材料を使用した遊具を保護者の目に届く位置に配置	有	無	適	否	　	　	
　(注)　1　備考欄には，否に該当する場合の特別な理由を記入すること。
　　　　2　※欄には，記入しないでください。